1.نام و فامیل : 2.تاریخ تولدش:1359 3.جنسیت :زن 4.خانم یا دوشیزه: دوشیزه 5:مطلقه یا فوتی :............ 6.قد:150 7:تحصیلات :دیپلم مربی مهدالرضا حرم 12.ساکن شهر:مشهد 13.محله:شهرک امام یا ایثارگران دارای معلولیت جسمی (التهاب مفصل) کد۱۱۰